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FAPESP na Mídia

Publicado em: Jornal da USP (PESQUISA) em 9 de Agosto de 2004

Quem fala quer ser entendido

Por ELAINE DE SOUSA, DE BAURU

A maioria de nós não percebe, mas quando pronunciamos a palavra "pato" o ar é expelido dos pulmões, os lábios se fecham, uma pressão aérea é gerada no interior da boca e, repentinamente, os lábios se abrem e o ar, sob pressão, é liberado gerando um som. Não percebemos porque esse processo ocorre automaticamente e de modo quase involuntário. Mas a articulação dessas estruturas da fala não é tão simples para todo mundo. As pessoas que apresentam uma fenda no palato (conhecido como céu da boca) têm fraca pressão intraoral e perdem ar pelo nariz. O resultado mais comum desse "desajuste" é a produção de uma fala nasalizada e, muitas vezes, ininteligível - popularmente chamada "fanhosa". Esse problema também pode acometer indivíduos que nascem com o palato curto ou com pouca mobilidade e, ainda, pessoas que tiveram algum trauma por complicação neurológica. Não se sabe ao certo quantas são as pessoas que apresentam fala fanhosa no Brasil. Mas. seja qual for o número, o fato é que a fala é a forma mais utilizada para nos expressarmos e, quando afetada, é motivo de constrangimentos. O indivíduo "fanhoso" logo ganha apelidos que podem, inclusive, influir em sua auto-estima. Imagine a seguinte situação: durante a aula, a professora aponta um aluno e solicita a leitura de um texto em voz alta. Normal, não é? Depende. Se a criança for tímida, imediatamente ficará ruborizada e a voz tende a sair trêmula. Agora, imagine se essa mesma criança tiver a fala nasalizada. Relatos unânimes de pacientes de 5 a 18 anos confirmam o desejo desconcertante de entrar debaixo, da mesa. Era o caso de Edilson Cardoso da Silva, 27 anos. morador de Apucarana (PR), quando estudava. "Eu não lia e tudo o que queria fazer era dizer 'tchau, tô indo embora'", recorda-se. Apesar da pouca idade, Paulo H. T., 5 anos, também já conhece de perto o preconceito. Aluno da pré-escola, tem enfrentado a intolerância de colegas da sala de aula e até mesmo da professora, que não entende o que o garoto fala. "Eu fui à escola dele e reclamei, mas a professora não tem culpa, ela é apenas desinformada", conta a mãe Elizabeth Gabriel, 41 anos, moradora de Marília (SP). Desde 1983, um grupo multidisciplinar do Hospital de Reabilitação de Anomalias Cranio-faciais da Universidade de São Paulo (HRAC) da USP, também chamado de Centrinho, em Bauru, coordenado pela fisiologista e professora titular da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB) da USP Inge Elly Kiemle Trindade, atua no Laboratório de Fisiologia desenvolvendo pesquisas aplicadas sobre a fala e a respiração desses indivíduos, formando recursos humanos, por meio do ensino e da iniciação científica, e realizando exames diagnósticos que, em última instância, trazem mais qualidade de vida para essas pessoas. "Além de restabelecermos a estética e a função dos pacientes, no Centrinho eles recebem um aporte psicológico e social para que possam enfrentar os preconceitos com relação às limitações que apresentam e se inserir da melhor forma na sociedade", observa a professora Inge. "Para os pacientes com fissura palatina, em geral a fala, que permite ao indivíduo conhecer o mundo e se relacionar com ele, é um fator de desconforto e timidez. Por isso, durante todo o tratamento, damos um suporte psicológico para o indivíduo e sua família, quando necessário", conta a psicóloga Heloísa Maria Lino. Paciente do Centrinho desde 2 anos de idade, o paranaense Edilson aprendeu a lidar com a curiosidade alheia e a enfrentar, com leveza, o apelido de "Boca". "Até meus 15 anos eu sofri com a timidez, que me calava, mas aprendi a tirar de letra as brincadeiras e até o preconceito. As pessoas não falam, mas até hoje me olham diferente", conta. Mas Edilson não se deixa atingir, reagindo com alegria e disposição. "O Edilson ainda apresenta uma hipernasalidade acentuada, recebeu indicação de fonoterapia, mas está satisfeito com sua voz", conta a fonoaudióloga Ana Paula Fukushiro, da equipe do Laboratório de Fisiologia do Centrinho, depois de realizar avaliação no paciente, que acaba de passar por uma cirurgia corretiva. Bem resolvido, Edilson só pensa, agora, em continuar com seu trabalho de montagem de equipamentos de som e em seu noivado. "Para nós. da equipe, o importante é o paciente se sentir bem", completa Ana Paula. Com alta do setor de fisiologia, o paciente só fará a viagem de Apucarana a Bauru novamente para realizar uma cirurgia estética do nariz, solicitada pelo cirurgião-plástico Carlos Eduardo Bertier, do mesmo grupo de pesquisa. A fisiologia da fala - Na expiração, o ar sai dos pulmões e passa pela laringe fazendo vibrar as pregas vocais. Essa vibração gera ondas sonoras que se propagam pelas vias aéreas e saem pela cavidade oral e/ou nasal, percebidas pelo ouvido humano como a voz. O que determina a direção do fluxo de ar entre a boca e o nariz é o esfíncter velofaríngeo, que compreende o palato mole juntamente com as paredes laterais e a parede posterior da garganta. E composto por músculos e tecidos membranosos e está localizado na nasofaringe, portanto, não se pode vê-lo a olho nu. Durante a produção de sons orais, como a consoante /p/ ou a vogal /a/, o esfíncter velofaríngeo fecha-se, fazendo com que o ar saia pela boca. Na produção de um som nasal, como o Iml, o esfíncter fica aberto e o som ganha ressonância na cavidade nasal. O fechamento do esfíncter velofaríngeo ocorre de forma tridimensional. Para que o indivíduo produza os sons da fala de forma normal, além de boa articulação, um dos aspectos mais importantes é o equilíbrio perfeito da ressonância entre a boca e o nariz, chamada oronasal, resultante do funcionamento adequado do mecanismo velofaríngeo. Caso isso não aconteça, o ar sai também pelo nariz produzindo uma fala com ressonância predominantemente nasal, como é o caso do paciente Edilson. "Neste caso, dizemos que existe uma disfunção velofaríngea, ou seja, o fechamento do esfíncter velofaríngeo não ocorre e o ar que deveria sair só pela boca sai também pelo nariz", explica a fisiologista Inge Trindade. " Nos casos de fissura de palato completa (céu da boca totalmente aberto), a amamentação também é prejudicada, pois o bebê não consegue fazer a sucção do leite em virtude da ausência do palato. "Essa dificuldade é a primeira manifestação da disfunção velofaríngea apresentada pela criança, observada concretamente quando ela começa a desenvolver a fala", explica a fisiologista. "A falta de isolamento entre a cavidade oral e a nasal leva os indivíduos com este defeito a buscarem articulações compensatórias em outros pontos, durante a fala", completa a professora de motricidade oral Kátia Flores Genaro, componente da equipe do laboratório. Neste caso, em vez de gerar o som no nível dos lábios, ele articula, por exemplo, as pregas vocais para tentar gerar um som similar. "Essa compensação, porém, pode proporcionar problemas na laringe", explica a especialista. "Estudos clínicos do grupo de pesquisadores do Laboratório de Fisiologia do Centrinho procuram investigar até que ponto esses problemas se manifestam em exames, que analisam objetivamente o estado funcional da laringe", informa Kátia. O trabalho do grupo de pesquisadores é dirigido, portanto, para estudos sobre a fisiologia nasal, velofaríngea e laríngea. com o objetivo primordial de diagnosticar os problemas da fala e da respiração e encontrar meios para a correção desses problemas e a conseqüente melhora na qualidade de vida dessas pessoas. Têm sido também estudados os aspectos relacionados à função estomatognática, ou seja, o funcionamento da mastigação e deglutição dos pacientes fissurados. "Estas pesquisas visam, da mesma forma, ao bem-estar dos pacientes", diz o cirurgião-dentista da equipe do laboratório de fisiologia, professor Alceu Sérgio Trindade Jr., também docente da Faculdade de Odontologia de Bauru. "O grande aporte de conhecimentos para o nosso laboratório ocorreu a partir do convênio que firmamos com o Centro Craniofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade da Carolina do Norte de Chapei Hill. nos Estados Unidos", lembra Inge. A partir desta parceria, firmada em 1994, o Centrinho recebeu a doação de equipamentos capazes de realizar dois tipos de exames diagnósticos: a nasometria (avalia a quantidade de som que sai pelo nariz durante a fala, medindo, portanto, a nasalidade. ou seja, quanto a voz é fanhosa) e a rinomanometria (mede o espaço interno do nariz disponível para a respiração). De acordo com a fonoaudióloga Renata Paciello Yamashita, a nasometria é um exame bem simples. O paciente tem de ler algumas frases, enquanto dois microfones captam o som que sai pelo nariz e pela boca. No final, o equipamento calcula a porcentagem de som que sai pelo nariz e é possível analisar se essa porcentagem está acima ou abaixo do normal, (na foto que ilustra este texto, o paciente Edilson realiza esse exame) A rinomanometria é um exame um pouco mais complexo, em que o paciente deve respirar com uma máscara encostada no rosto e com um tubinho plástico dentro da boca. O equipamento calcula o espaço interno de cada cavidade nasal separadamente e das duas juntas. Com esse exame é possível também medir o tamanho da garganta (faringe) durante a respiração e durante a fala. "Com esses exames, temos condições de diagnosticar os problemas de fala e respiração dos pacientes, classificá-los e acompanhar os resultados das cirurgias e das terapias", conta. Critérios para cirurgias - A correção efetiva da voz nasalizada ou "fanhosa" é feita por meio de uma cirurgia denominada faringoplastia de retalho. "Quando se observa que existe nasalidade significativa que não vai melhorar com fonoterapia, indica-se a faringoplastia", explica a fonoaudióloga Ana Paula Fukushiro. Segundo a fonoaudióloga, nessa cirurgia é confeccionada uma ponte (um retalho de tecido da faringe) entre o palato e a garganta para diminuir o orifício e, consequentemente, o escape de ar pelo nariz, melhorando a nasalidade. "Foi esse o caso de Edilson, que agora, alguns meses depois da cirurgia, quando fala o 'pa' por exemplo, já consegue o fechamento do esfíncter", conta. A fonoaudióloga explica, porém, que em muitos casos de distúrbios articulatórios a fonoterapia ainda é necessária para corrigir o problema. "Nossa maior preocupação, no entanto, é analisar o quanto o retalho é obstrutivo, ou seja, o quanto ele interfere na respiração, especialmente nos pacientes que alcançam idade superior a 45 anos", questiona. Duas pesquisas de mestrado e doutorado, respectivamente, defendidas em 1998 e 2002, por fonoaudiólogas do hospital, identificaram por meio de exames diagnósticos e de observações clínicas que, se por um lado a faringoplastia de retalho traz bons resultados para a fala do paciente, por outro, esse procedimento trouxe evidências de obstrução na garganta em alguns casos, ocasionando hiponasalidade (voz gripada) em 19% dos pacientes estudados num universo de 46 fissurados. Por meio da rinomanometria, em um universo de 20 pacientes fissurados, 45% dos casos apresentaram sinais de obstrução nasal na garganta e 25% do universo total apresentaram queixa de ronco durante o sono. Por isso, desde 1998, quando foram publicados estes estudos, a preocupação dos pesquisadores se transformou em projeto de pesquisa do grupo, desenvolvido com apoio do CNPq, cujos resultados têm fundamental importância para a qualidade de vida dos pacientes, uma vez que o comprometimento da respiração ao nível da garganta pode levar a uma doença conhecida como apnéia do sono, cujo principal sintoma é a parada da respiração durante o sono, que leva a importantes problemas neuropsico-lógicos e de saúde em geral. Resultados preliminares da pesquisa, coordenada pela fisiologista Inge Trindade, em parceria com a Universidade de Oslo (Noruega) e a Universidade de Manchester (Reino Unido), já apontam para essa possibilidade. O estudo compara as complicações respiratórias de dois procedimentos cirúrgicos: a faringoplastia de retalho, realizada pela equipe do hospital, e a esfíncter faringoplastia (procedimento cirúrgico considerado mais fisiológico, menos obstrutivo). O universo pesquisado envolve mais de 100 pacientes com fissura labio-palatina. As avaliações são feitas em dois períodos: no pré e no pós-cirúrgico. "De fato, a obstrução nasal é outro problema apresentado com freqüência por pacientes com fissura labiopalatina", conta a bióloga Ana Claudia Martins Sampaio, do mesmo grupo de pesquisa. A obstrução é um problema anatômico causado, por exemplo, por desvio do septo nasal ou hipertrofia das conchas nasais ou, ainda, em situações funcionais, como uma rinite. "Nessa linha de trabalho, novas pesquisas estão em andamento com o objetivo de verificar o quanto o nariz do fissurado é obstruído e como as chamadas rinosseptoplastias podem ajudar na melhora da respiração nasal", conta Ana Claudia. A mais recente aquisição do grupo, com auxílio da Fapesp (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo), é o metro acústico - um novo recurso tecnológico capaz de avaliar a geometria nasal, mapeando as principais regiões do nariz e da garganta e medindo o seu tamanho. "Durante o exame, o paciente fica em silêncio e prende a respiração por alguns segundos enquanto um tubo, que tem um microfone em seu interior, é encostado numa das narinas. O equipamento calcula as dimensões de várias regiões do nariz e da garganta", explica a fisiologista Inge. Pesquisa aplicada - Em 21 anos de trabalho, o grupo bauruense já publicou estudos que se tornaram referência para a comunidade científica e ditou novas rotinas dentro do protocolo de tratamento de pacientes com fissura labiopalatina. No início do ano, por exemplo, a tese de livre-docência da professora Inge - "Efeitos da cirurgia ortognática sobre a fala e respiração de indivíduos com fissura de lábio e palato: avaliação acústica e aerodinâmica" - foi publicada na revista americana Cleft Palate Craniofacial Journal, mais respeitada publicação da área, com questionamentos significativos sobre o procedimento cirúrgico adotado para a correção de má-oclusões de indivíduos com fissura labiopalatina. O estudo, feito em 29 pacientes, todos com fenda palatina e indicação para avanço maxilar (por meio de cirurgia denominada ortognática) para correção da má-oclusão - característica comum entre fissurados -, identificou que dos 22 deles que não tinham fala nasalizada antes da cirurgia, 10 passaram a apresentar hipernasalidade após a cirurgia ortognática. Alguns com alteração perceptível audivelmente. Com base nesta pesquisa, o Centrinho/USP inseriu na rotina do hospital avaliação fonoaudiológica e instrumental antes e depois das cirurgias ortognáticas. "Com essa nova rotina, temos condições de avaliar os pacientes e identificar os casos que estão no limiar entre a normalidade e a anormalidade da função velofaríngea (mecanismo que determina a distribuição do som entre a boca e o nariz) e, a partir da avaliação, esclarecer o paciente sobre os riscos de ele desenvolver um defeito na fala, antes inexistente", explica Inge. Segundo ela, tais orientações não inviabilizam a cirurgia ortognática, que é fundamental para a harmonia facial do paciente, mas o estudo provou que a cirurgia deixa margem para alteração da função velofaríngea e a equipe precisa informar o paciente sobre essa possibilidade e, ao mesmo tempo, sobre as alternativas existentes, caso venha a ocorrer o problema. Pós-graduação - Assim como a anatomia, a histologia e a patologia, a fisiologia é uma área básica da saúde. E, segundo a pesquisadora, hoje, essas áreas estão se sobrepondo entre si e com as áreas clínicas, de modo que, por meio de pesquisas interdisciplinares, os estudiosos estão encontrando caminhos para novos tratamentos e formação de recursos humanos melhor preparados para atuarem, inclusive, em áreas mais complexas e consideradas de ponta, como a de cirurgia, por exemplo. Apesar do crescente interesse dos pesquisadores, em nível mundial, pelos estudos sobre as interrelações entre respiração e fala, significativamente na década de 80, não foi tarefa fácil para a fisiologista Inge Trindade, acostumada a realizar pesquisas básicas, implantar um laboratório de fisiologia aplicada em um hospital de atendimentos tão especializados quanto o Centrinho. Segundo ela, foi mesmo um desafio: "O que fizemos foi lançar mão de conhecimentos básicos - adquiridos na pós-graduação -, abstraindo e aplicando conceitos em condições diferentes daquela que conhecíamos e, em conjunto com uma equipe multidisciplinar, criar métodos de estudo e diagnóstico que beneficiassem os pacientes", conta. No início, na pós-graduação, Inge realizava pesquisas sobre fisiologia cardiovascular e hipertensão experimental, sob orientação do professor doutor Eduardo Moacyr Krieger, atual presidente da Academia Brasileira de Ciências. "O mestrado é o momento em que o aluno é colocado em contato com o método científico", ressalta. "Muitas vezes, o tema do projeto que desenvolve nem é tão determinante para a carreira do futuro pesquisador, já que deve ser compatível com a linha de pesquisa do orientador. O importante é que o pós-graduando receba um adequado treinamento científico, aprenda a fazer um levantamento bibliográfico, a planejar o estudo, a definir critérios para a escolha da amostra a ser investigada e, especialmente, aprenda a interpretar adequadamente esses dados", completa. Para a fisiologista, o orientador tem o importante papel de fornecer ao aluno uma visão crítica do fazer Ciência. Uma ciência que, cada vez mais, tem origem nos laboratórios, mas faz diferença mesmo na vida de pessoas como o pequeno Paulo e o bem-humorado Edilson.